PLACEBOEFFEKTER - HVAD ER DET OG HVAD KAN VI BRUGE DET TIL?

Placeboeffekter er smertelindrende effekter af stimuli, som snyder et individs krop til at frigive opioider i hjernen. Mere specifikt stimulerer og aktiverer og stimuli kroppens naturligt smertelindrende system så hjernen blandt andet frigiver opioider som har en smertelindrende effekt. 

Vi kan bruge forskningen i placeboeffekter i kombination med kommunikative handlinger, og i særdeleshed ritualer bestående af bestemte kommunikative handlinger, til at styrke motiverende tanker og følelser i forbindelse med indlæring af nye vaner, der også kan bidrage til smertelindring og et godt liv til trods for smerter.

Det var det korte svar.

I denne artikel har du dog mulighed for, at læse mere viden om placeboeffekter.

For at undgå forvirring, kalder jeg os borgere med smerter for patienter i denne artikel - Selv om jeg foretrækker at kalde os for borgere frem for patienter.

Først introducerer jeg dig for et historisk perspektiv og dernæst for konceptualiseringen af placebo, samt den eksperimentelle tilgang til forskningen i placeboeffekter. Afslutningsvis kan du læse et eksempel på hvordan behandlerens kommunikation hænger sammen med smertelindrende placeboeffekter hos patienten.

Rigtig god læselyst!

Et historisk perspektiv

De sidste par århundreder har behandlerens rolle forandret sig; Fra et helhedsorienteret perspektiv på patientens helbred og at skulle varetage flere aspekter af patientens behandling til en mere afgrænset og specialiseret behandling, som kun varetager dele af flere patienters sygdom og helbred.

Dette er en konsekvens af moderne medicinsk forskning som medfører, at behandling i stadigt højere grad defineres i målbare og objektive termer. Derfor behandler den moderne behandler ikke bare ”kun” dele af mennesket, ud fra den viden han eller hun nu engang er specialiseret i, men behandler også primært ud fra et biomedicinsk perspektiv.  

Den moderne behandler differentieres i en pluralisme af specialiserede behandlere, som hver især specialiseres i at behandle dele af patienten og det mærker syge borgere i dag når vi sendes videre fra den en til den anden behandler igen og igen.

Allerede I 1977 blev det biomedicinske perspektiv dog udfordret af den amerikanske psykiater George Engel (1913-1999). Han argumenterede for, at: ”The boundaries between health and disease (…) are far from clear (…) for they are diffused by cultural, social and psychological considerations. A biopsychosocial model (…) includes the patient as well as the illness…” (Engel 1977;132-3).  Således lød startskuddet til udviklingen af den biopsykosociale model (Model 1), som illustrerer at psykosociale faktorer interagerer med biologiske faktorer i forbindelse med sygdom og behandling. 

Modellen har fået stor indflydelse på det videnskabelige fundament inden for medicinsk forskning og især forskningen i placeboeffekter som vi kender den i dag.

Den psykosociale kontekst, som patienten befinder sig i, med alle de sensoriske og sociale stimuli dette indebærer, samt patientens interne psykologiske tilstand og kognitive tankemønstre, kommer nu for alvor under luppen.

Det bliver endnu mere evident, at de psykosociale faktorer i konteksten interagerer med biologiske faktorer i patientens hjerne. Nu er det ikke længere behandleren, med sine behandlingsmetoder, som er i fokus i relationen, men patienten.

Konceptualisering, overbevisning og eksperimenter

Begrebet placebo er opstået i kristen kontekst i forbindelse med, at kirkefaderen Hieronymus oversatte Salmernes Bog fra græsk til latin år 384. Direkte oversat betyder placebo ”jeg vil behage” og tillægges derfor en positiv betydning. Pendanten til placebo er nocebo, som betyder ”jeg vil skade”.

Omkring det 8. århundrede tillægges placebo dog en mere negativ betydning end oprindeligt, idet man nu anvender begrebet til at betegne personer, som simulerer sorg under dødsmesser for at snyde sig til arv.  Placebo betegner altså snydere, som sender falske signaler og udgiver sig for at være noget de ikke er.

Det er først i slutningen af 1700-tallet at placebo får medicinsk betydning. Nu betegner placebo den inaktive behandling, fx en saltvandsindsprøjtning, som forskere anvender til at overbevise patienten om at han/hun modtager en aktiv behandlingen.

Med den biopsykosociale model i 1977 bliver det stadigt mere relevant, at undersøge hvordan stimuli i den psykosociale kontekst interagerer med biologiske faktorer i patientens krop.

I dag betegner placebo en række stimuli i den psykosociale kontekst (patientens omverden), som i kombination med inaktiv behandling, sender falske signaler der stimulerer og aktiverer neorokognitive mekanismer i patientens hjerne så han/hun overbevises om at behandlingen nu er i gang og derfor forventer at der opstår en smertelindrende effekt. (alt imens effekten rent faktisk skyldes at neurobiologiske mekanismer i hjernen producerer neurotransmittorstoffer, blandt andet dopamin der har en overbevisende kraft og opioider der har en smertelindrende effekt,i kraft af placeboen).

Et godt eksempel på en definition af placebo i det 21. århundrede er fra den verdensførende neurovidenskaber, Fabrizio Benedetti:”The placebo is not the inert substance alone, but rather its administration within a set of sensory and social stimuli” (Benedetti 2011: 339).

Placeboeffekter er psykobiologiske fænomener, som opstår i patientens hjerne i kraft af interaktionen med de psykosociale faktorer i den kontekst, patienten befinder sig i. Begrebet placeboeffekt benyttes, når positive faktorer i konteksten medfører positive resultater.

Forskningen i placeboeffekter anvender to variable i forbindelse med eksperimenter: 1) Den aktive behandling og 2) Psykologiske faktorer hos patienten. Ved åbne eksperimenter sammenlignes effekterne af den aktive behandling med en dummy-variabel, en placebo. Eksperimenterne er ofte randomiserede kontrolforsøg (en gruppe testpersoner får placebo, en anden gruppe får aktiv behandling og en kontrolgruppe som ingen behandling får).  Nogle symptomer aftager over tid uden behandling, derfor er kontrolgruppen afgørende for at kunne måle placeboeffekten, som er forskellen på ubehandlet og placebobehandlet (Model 2). 

Flere eksperimenter viser, at placeboeffekter svarer til effekten af 4-8 mg. morfin og at interaktionen i behandler-patient relationen har afgørende betydning for effekterne af behandling for patienter med kroniske smerter, patienter med angst og patienter med Parkinsons Sygdom.

ET EKSEMPEL FRA FORSKNINGEN I PLACEBOEFFEKTER

I forbindelse med min kandidatuddannelse har jeg blandt andet skrevet ”Det Fysioterapeutiske konsultationsritual – Et placebodrama”. Her har jeg identificeret, analyseret og diskuteret hvordan sociale og sensoriske stimuli i den psykosociale kontekst påvirker effekterne af fysioterapeutisk behandling af kroniske smertepatienter; Det være sig ord, lyde, berøringer, instrumenter, smagsoplevelser, dufte, farver, former, personer og ting. Især udgør behandleren en vigtig del af konteksten, idet signalerne herfra medierer information om behandlingen til patienten med blandt andet verbal og non-verbal kommunikation.

Et eksempel på hvorledes den psykosociale kontekst interagerer med patientens naturlige smertesystem, det endogene opioide system i hjernen, er behandlerens verbale kommunikation i den interpersonelle kommunikationssituation mellem behandler og patient under konsultationsritualet.

Når en behandlers POSITIVE INFORMATION om behandlingen stemmer overens med patientens POSTIVE FORVENTNINGER til behandlingen, korrelerer dette med FRIGIVELSE AF ENDOGENE SMERTELINDRENDE OPIOIDER I PATIENTENS HJERNE, samt patientens oplevelse af SMERTELINDRING (Billede 1). Positive forventninger kan eksempelvis være forventninger til hvor og hvad problemet er og hvordan problemet kan løses.

Endogene opioider er neurotransmittorstoffer i hjernen. De refereres ofte til som ”KROPPENS NATURLIGE SMERTELINDRENDE SYSTEM”. Frigivelse af opioider hæmmer smerteoplevelsen og skaber dermed det vi kalder for en placeboeffekt (placeboanalgesi).

Omvendt hænger negativ information, som stemmer overens med patientens negative, sammen med frigivelse af neurotransmittorstoffet cholecystokinin. Dette hæmmer frigivelsen af endogene opioider, øger patientens smerteoplevelse og skaber dermed det vi kalder for en noceboeffekt (nocebohyperalgesi).

Jeg håber, at du nu er blevet lidt klogere på placeboeffekter. Det er dog en vigtig pointe, at du ikke tror, at man kan tænke, vide eller tro sig rask. Vi kan højest tale om smertelindring og en forbedret livskvalitet, ikke helbredelse.

Desuden vil jeg understrege, at du altid bør rose dig selv for at prøve dig frem. I stedet for at banke dig selv i hovedet med hvad du kunne have gjort anderledes eller tro, at en behandling ikke virker fordi du ikke gør det godt nok. Virker behandlingen ikke hos den ene så prøv den næste. Tab ikke modet, men lad på den anden side også være med at tømme pengepungen hos behandlere der lever af illusionen om et liv uden smerter eller den ensomhed der ofte hænger snævert sammen med sygdom. Der findes en god balance mellem mistillid og naivitet; Jeg kalder det sund skepsis. For det meste kan vi hurtigt mærke om behandlerens mål er at gøre patienten afhængig eller uafhængig af behandling.

Du kan læse meget mere om smerter HER og om hvordan du kan begynde at håndtere dit nye liv med kroniske smerter HER.

Du kan også lytte til en udmærket podcast om placeboeffekter HER, tjekke kildehenvisninger og give denne artikel et like hvis du gerne vil have mere viden om smerter.

Venlig hilsen

Ditte Pode

Kilder:

Andersen, Lars et al.

1997       Placebo – Historie, biologi og effekt, Akademisk Forlag

Benedetti, Fabrizio

2011a       The Patient’s Brain – The neuroscience behind the doctor-patient relationship, Oxford University Press, New York

2011b       “How Placebo Change the Patient’s Brain”, Neuropsychopharmacology: Official publication of the American College of Neyropsychopharmacology, Bind 36, Hæfte 1, Side 339-354

2009       Placebo effects: Understanding the mechanisms in health and disease, Oxford University Press

2002       “How the doctor’s words affect the patient’s brain”, Evaluation & Health Professions, Bind 25, Side 369-386

Benedetti, Fabrizio & Martina Amanzio

2011       “The Placebo Response: How Words and Rituals Change the Patient’s Brain”, Patient Education and Counseling, Bind 84, Hæfte 3, Side 413-419

Engel, George L.

1977       ”The need for a new medical model: A challenge for biomedicine”, Science, Bind 196, Hæfte 3, Side 129-136

Lanotte, Michele M. et al.

2005       ”Expectation enhances automatic responses to stimulation of the human subthalamic limbic region”, Brain Behavior Immunity, Bind 19, Hæfte 6, Side 500-509

Levine, Jon D. et al.

1981       “Analgesic responses to morphine and placebo in individuals with postoperative pain” Pain, Bind 10, Hæfte 3, Side 379-389

Petersen, Gitte Laue & Lene Vase

2012       “Noceboeffekten – Hvordan negative forventninger kan have indflydelse på, om vi bliver syge”, Bibliotek for læger, Årgang 204, Side 241-253

Petrovic, Predrag et al.

2002       ” Placebo and Opioid Analgesia: Imaging a Shared Neuronal Network”, Science, Bind 295, Hæfte 5560, Side 1737 – 1740

Pollo, Antonella

2002       “Expectation modulates the response to subthalamic nucleus stimulation in Parkinsonian patients.” Neuroreport, Bind 13, Hæfte 11, Side 1383-1386